Har du eller har du haft (afkryds venligst)
Kontaktlinser:
Herpes Simplex (forkølelsessår):
Bindevævssygdom:
Svækket immunforsvar:
Gravid / ammende:
Injektioner (Botox/Restylane) i behandlingsområdet: Hvornår var sidste behandling:
Laserbehandling i behandlingsområdet: Hvornår var sidste behandling:
Plastikkirurgiske indgreb: Hvornår var sidste behandling:
Kemo- eller stråleterapi: Hvornår var sidste behandling:
Lokale infektioner i behandlingsområdet:
Nye ar (< 6 mdr.) i behandlingsområdet:
Danner keloide ar:
Bløder:
Solbrændthed i behandlingsområdet:
Dermatitis/bakterielle infektioner i behandlingsområdet:
Diabetes:
Højt blodtryk:
Let ved at få blå mærker eller blodsprængninger:
Reaktioner på forskellige typer bedøvelser:
Blodfortyndende medicin:
Anden medicin: Hvis ja, hvilken:
Allergier: Hvis ja, overfor:
Andet:
NB! Menstruation på behandlingsdagen frarådes pga. øget ømfindtlighed og risiko for dårligere modtagelighed overfor farven.
Erklæring
1. Før behandling bør jeg undgå: blodfortyndende medicin, fiskeolie og lign., antibiotika, koffein, alkohol, smertestillende.
2. Konturen blev optegnet og godkendt af mig inden behandlingen startede.
3. En let hævelse og rødme kan opstå de første par dage efter behandlingen.
4. Der kan forekomme udbrud af forkølelsessår(herpes) efter behandling af læber. Dette skyldes, at de fleste mennesker har dette virus latent i sig, også selvom de aldrig har haft et udbrud. Behandlingen kan i enkelte tilfælde være en ”stressfaktor” for huden, og dette kan forårsage et udbrud.
5. Den første uge efter behandlingen bør jeg undgå sauna, dampbad, svømmebassin, solarium samt stærk sol.
6. Hvis jeg ikke kan undgå stærk sol den første uge efter behandling, bør jeg benytte en høj solfaktor på det behandlede område, for at beskytte farven.
7. Jeg må ikke klø mig på det behandlede område.
8. I løbet af 6-8 dage efter behandlingen vil den tilførte farve gradvist blegne noget. Først efter dette vil det endelige resultat fremstå.
9. Jeg bør benytte den creme, jeg fik efter behandlingen, som foreskrevet, samt undgå alle andre produkter i området (især peelinger og frugtsyre)
10. Ved førstegangsbehandling kan resultatet efter opheling virke ujævnt og for svagt. Dette er helt normalt, og vil ved en efterbehandling blive udjævnet. Det er som regel påkrævet med 1 eller 2 efterbehandlinger, før resultatet er som ønsket. Disse behandlinger er ikke inkluderede i prisen.
11. Ved behandling af øjenbryn kan holdbarheden være kortere. Den blegner noget hurtigere i forhold til øjne og læber og vil i nogle tilfælde ændre sig i farven. Der anbefales da en efterbehandling.
12. En efterbehandling anbefales udført efter 1-3 år alt efter område, hudtype, alder, pigmenter mm.
Jeg giver hermed mit samtykke til at mine før- og efterbilleder må anvendes til diverse markedsføring (hjemmeside, facebook mm.): Ja…………… Nej……………Jeg giver hermed mit samtykke til at alle oplysninger er korrekte, og at jeg har læst og forstået kundeinformationen, som jeg får en kopi med hjem af:
Dato:……………………………………………………
Underskrift:…………………………………